支氣管哮喘(簡稱：哮喘)是一種常見病、多發病，大家熟知而又非常喜愛的著名歌星鄧麗君就被哮喘奪去了生命。目前，全球哮喘患者約3億人，中國哮喘患者約 3000萬。哮喘是影響人們身心健康的重要疾病。治療不及時、不規范，哮喘可能致命，而規范化治療，當今的治療手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活幾乎不受疾病的影響。每年5月的第一個周二為世界哮喘日，旨在提醒公眾對疾病的認識，提高對哮喘的防治水平。

　　發病原因

　　哮喘發病的危險因素包括宿主因素(遺傳因素)和環境因素兩個方面。 遺傳因素在很多患者身上都可以體現出來，比如絕大多數患者的親人(有血緣關系、近三代人)當中，都可以追溯到有哮喘(反復咳嗽、喘息)或其他過敏性疾病(過敏性鼻炎、特應性皮炎)病史。大多數哮喘患者屬于過敏體質，本身可能伴有過敏性鼻炎和/特應性皮炎，或者對常見的經空氣傳播的變應原(螨蟲、花粉、寵物、霉菌等)、某些食物(堅果、牛奶、花生、海鮮類等)、藥物過敏等。

　　發病機制

　　哮喘的發病機制包括：目前還不完全清楚，包括：變態反應、氣道慢性炎癥、氣道高反應性、氣道神經調節失常、遺傳機制、呼吸道病毒感染、神經信號轉導機制和氣道重構及其相互作用等。

　　哮喘急性發作時的分級

　　哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。如果患者出現休息時即氣短、端坐呼吸、講話單個字、大汗淋漓、呼吸次數超過每分鐘30次、心率超過每分鐘120次、吸入支氣管擴張劑(沙丁胺醇氣霧劑)后作用持續時間小于2小時、未吸氧時動脈氧分壓低于60mmHg或動脈二氧化碳分壓大于45mmHg或氧飽和度不超過 90%等，這些癥狀或輔助檢查指標只要符合一項或一項以上，就說明患者病情嚴重，需高度重視，應盡快開始快速、有效的治療。

　　臨床表現

　　疾病癥狀

　　哮喘患者的常見癥狀是發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，少數患者還可能以胸痛為主要表現，這些癥狀經常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應原之后發作，夜間和(或)清晨癥狀也容易發生或加劇。很多患者在哮喘發作時自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發作性的，多數患者可自行緩解或經治療緩解。

　　很多哮喘患者在確診之前常常經歷很長時間的誤診過程，被診斷為慢性支氣管炎、咽炎等，由于錯誤的診斷導致治療方案的錯誤，不僅延誤治療，給患者造成身體上的痛苦，也給患者帶來精神上、心理上的痛苦，經濟上的付出也白白浪費掉。并且他們會經常使用抗生素，由于抗生素對哮喘病沒有治療作用，反復使用容易造成耐藥。當然合并細菌感染時，抗生素會有效。

　　疾病危害

　　哮喘患者若出現嚴重急性發作，救治不及時時可能致命?？刂撇患训南颊邔θ粘９ぷ骷叭粘Ｉ疃紩l生影響，可導致誤工、誤學，導致活動、運動受限，使生命質量下降，并帶來經濟上的負擔及對家人的生活發生負面影響。

　　哮喘反復發作可導致慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并發癥。

　　診斷鑒別

　　輔助檢查

　　1、肺功能檢查：哮喘控制水平的患者其肺通氣功能多數在正常范圍。在哮喘發作時，由于呼氣流速受限，表現為第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量(MEF50%與MEF75%)以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經過治療后可逐漸恢復。

　　肺功能檢查對確診哮喘非常有幫助，是評價疾病嚴重程度的重要指標，同時也是評價療效的重要指標。哮喘患者應定期復查肺功能檢查。日常監測PEF有助于評估哮喘控制程度。

　　2、痰嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數：可評估與哮喘相關的氣道炎癥。

　　3、呼出氣NO(FeNO)濃度測定：也可作為哮喘時氣道炎癥的無創性標志物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。

　　4、變應原(即過敏原)檢查：可通過變應原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態反應狀態，以幫助了解導致個體哮喘發生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。

　　5、胸部x線檢查：緩解期哮喘多無明顯異常，哮喘發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態。如并發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發癥的存在。

　　診斷標準

　　1. 反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

　　2. 發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　3. 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

　　4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5. 臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征)，應至少具備以下1項肺功能試驗陽性：(1)支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性;(2)支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml;(3)呼氣流量峰值(PEF)日內(或2周)變異率≥20 %。

　　符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

　　鑒別診斷

　　1、慢性阻塞性肺疾?。涸摷膊《嘁娪诰哂虚L期吸煙史及(或)環境職業污染接觸史者，中老年男性居多。常見癥狀為長期咳嗽、咳痰，喘息、胸悶，活動后呼吸困難，疾病急性發作時或疾病進入晚期、嚴重階段，患者靜息狀態下即可能出現呼吸困難。在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發生體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等全身性癥狀。合并感染時可咳血痰或咯血。其特征為氣流受限不完全可逆(不同于哮喘，哮喘是可逆性氣流受限)，呈進行發展。確診需要肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，FEV1/FVC<70%。

　　2、心源性哮喘：常見于有器質性心臟病基礎的老年患者發生急性左心功能衰竭時。發作時的癥狀與哮喘發作類似。心臟病科包括冠心病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病等?？瓶瘸龇奂t色泡沫狀痰液。胸部X線檢查和心臟超聲檢查科發現心臟增大、左心室射血分數降低等。

　　3、大氣道腫瘤或異物：氣管或主支氣管內發生腫瘤病變時，由于大氣道梗阻，患者可能出現呼吸困難、喘鳴音等，但是對支氣管擴張劑的反應差，胸部CT、肺功能檢查、氣管鏡檢查等可提供相關診斷依據。筆者曾見到類似病例，之前被誤診為哮喘很久，使用治療哮喘藥物無效，延誤了疾病的最佳治療時機。

　　4、其他少見疾?。喝缱儜B反應性支氣管肺曲菌病、變應性肉芽腫性血管炎、嗜酸粒細胞性肺浸潤等，癥狀與哮喘類似，但按照哮喘治療效果很差。這時需要進行一些必要的輔助檢查，如經氣管鏡檢查進行分泌物細胞分類及肺活檢、外周血嗜酸粒細胞計數、血清總IGE 及霉菌特異性IgE抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、胸部CT及鼻竇CT、肺功能檢查等，甚至必要時需要進行開胸肺活檢、腎活檢、肌電圖等檢查。明確診斷才能得到正確的治療。

　　疾病治療

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。

　　哮喘治療應采取綜合治療手段，包括：避免接觸過敏原及其他哮喘觸發因素，規范化的藥物治療，特異性免疫治療及患者教育。

　　常用藥物簡介

　　治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。

　　控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質激素(簡稱激素)全身用激素、白三烯調節劑、長效β2-受體激動劑(長效Β2-受體激動劑，須與吸入激素聯合應用)、緩釋茶堿、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等;

　　緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。

　　1、激素

　　激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等，吸入為首選途徑。

　　(1)吸入給藥: 吸入激素的局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應較少。

　　研究結果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發作的頻率和減輕發作的嚴重程度，降低病死率。多數成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。

　　吸入激素在口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。目前有證據表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現明顯的全身不良反應。長期高劑量吸入激素后可能出現的全身不良反應包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。

　　臨床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

　　(2)溶液給藥:布地奈德溶液經以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用于輕中度哮喘急性發作時的治療。

　　(3)口服給藥:適用于中度哮喘發作、慢性持續哮喘吸入大劑量吸入激素聯合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。

　　長期口服激素可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時應慎重并應密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。

　　盡管全身使用激素不是一種經常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期復發、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50 mg/日，5～10 日。具體使用要根據病情的嚴重程度，當癥狀緩解或其肺功能已經達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。

　　(4)靜脈給藥:嚴重急性哮喘發作時,應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/日)或甲潑尼龍(80～160 mg/日) 。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5 日) 內停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。

　　2、β2-受體激動劑

　　可通過舒張氣道平滑肌、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。

　　(1)短效β2-受體激動劑: 常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

　　吸入給藥: 通常在數分鐘內起效,療效可維持數小時,是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運動性哮喘。沙丁胺醇：哮喘發作時每次吸入100～200μg，或特布他林250～500μg,必要時每20 分鐘 重復1 次。1 h后療效不滿意者應向醫生咨詢或去急診。這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。使用量過多說明疾病急性發作，或日?？刂浦委煼桨笍姸炔粔?，需要加強。壓力型定量手控氣霧劑和干粉吸入裝置吸入短效β2-受體激動劑不適用于重度哮喘發作，其溶液(如沙丁胺醇、特布他林)經霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發作。

　　口服給藥:若沒有吸入劑型的短效β2-受體激動劑，可短期內使用口服劑型替代，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后15～30 分鐘 起效,療效維持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg ,特布他林1.25～2.5 mg,每天3次;丙卡特羅25～50μg,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8～12 h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24 h ,可減少用藥次數,適用于夜間哮喘患者的預防和治療。

　　貼劑給藥:為透皮吸收劑型?，F有產品有妥洛特羅(tulobuterol)，分為0.5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由于采用結晶儲存系統來控制藥物的釋放，藥物經過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應，每天只需貼敷1次，效果可維持24 h。使用方法簡單。

　　(2)長效β2-受體激動劑: 不推薦長期單獨使用長效Β2-受體激動劑。這類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。沙美特羅:經氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30 分鐘 起效,平喘作用維持12 h 以上。推薦劑量50μg,每天2 次吸入。福莫特羅:經吸入裝置給藥,給藥后3～5 分鐘 起效,平喘作用維持8～12 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.5～9μg,每天2 次吸入。吸入長效Β2-受體激動劑適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘) 的預防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發作時的治療。

　　近年來推薦聯合吸入激素和長效Β2-受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協同的抗炎和平喘作用,可獲得相當于(或優于)應用加倍劑量吸入激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應,尤其適合于中至重度持續哮喘患者的長期治療。

　　3、白三烯受體拮抗劑

　　本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。輕癥哮喘患者科單獨使用該類藥物，但其作用不如吸入激素,中重度哮喘患者可將此類藥物作為聯合治療中的一種藥物。本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量,并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯用本品與吸入激素的療效比聯用吸入長效Β2-受體激動劑與吸入激素的療效稍差。

　　本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。

　　孟魯司特鈉：10 mg,每天1次;扎魯司特：20 mg,每天2次;異丁司特10 mg,每天2次。

　　4、茶堿：具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用。

　　口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發作和維持治療。一般劑量為每天6～10 mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩,平喘作用可維持12～24 h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯合應用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協同作用。但本品與β2-受體激動劑聯合應用時,易出現心率增快和心律失常,應慎用并適當減少劑量。藥物血清內濃度過高，易引起藥物中毒。

　　靜脈給藥: 作為癥狀緩解藥，在治療重癥哮喘時靜脈使用茶堿在舒張支氣管，與足量使用的快速β2-受體激動劑對比，沒有任何優勢。使用方法：氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25 mg·kg-1·分鐘-1)或靜脈滴注。負荷劑量為4～6 mg/kg,維持劑量為0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應較輕。

　　5、抗膽堿藥物

　　吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和噻托溴銨等,其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。本品與β2-受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用。

　　溴化異丙托品氣霧劑：常用劑量為20～40μg,每天3～4次;經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次。

　　本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。

　　6、抗IgE治療

　　抗IgE單克隆抗體可應用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經過吸入糖皮質激素和長效Β2-受體激動劑聯合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發現抗IgE治療有明顯不良反應，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。價格昂貴也使其臨床應用受到限制。

　　7、變應原特異性免疫療法(SIT)

　　通過皮下或舌下含服給予常見吸入變應原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確但難以避免的哮喘患者。有證據顯示，該治療方法可減少常用哮喘藥物(包括激素類藥物)的劑量，改善哮喘癥狀，降低氣道高反應性，降低過敏性鼻炎患者未來發生哮喘的危險性，減少未來新的過敏原種類，遠期效果可節約醫療經費。

　　哮喘患者應用此療法應嚴格在醫師指導下、在有資質的醫療單位進行。