當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時，稱為子宮內膜異位癥(endometriosis，內異癥)。該病最早發現于19世紀中期，最常發生于盆腔腹膜，也見于卵巢、陰道直腸隔，和輸尿管，罕見于膀胱、心包膜和胸膜。內異癥雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的局部種植、浸潤生長及遠處轉移能力。

　　流行病學特點

　　子宮內膜異位癥是激素依賴性疾病，因此主要見于育齡婦女。近年來，其發病率越來越高，已成為婦科常見病。育齡婦女中的發病率約為10%,然而，由于它與不孕和盆腔痛的關系，在這些女性人群中，其患病率明顯要高。據報道，其患病率不孕癥婦女為25%-35%，盆腔痛的婦女達39-59%。而內異癥患者50%的病人有明顯的痛經，30%合并不孕，嚴重地影響中青年婦女的健康和生活質量。

　　病因學研究

　　經血逆流

　　子宮內膜種植學說普遍為學者們所接受，在20世紀20年代首次提出，這是最早提出并得到廣泛接受的學說。婦女月經期經血可經輸卵管倒流進入腹腔，引起子宮內膜組織在腹腔內播散。逆流經血中的內膜碎片黏附并侵潤腹膜間皮，獲得血液供應后持續存活并生長。近年來，郎景和等發現內異癥患者的在位內膜對其發病有重大作用。

　　但是90%的女性月經期有經血逆流發生，而臨床上僅有10%發生EM。目前的觀點認為還有其他多因素參與了EM 的發病，如內膜細胞通過血管或淋巴播散，機械種植機制等。

　　血行-淋巴播散學說

　　血行-淋巴播散學說 Lymphatic or Vascular Spread：有證據支持子宮內膜異位癥起源于子宮內膜組織經淋巴或血管異常播散，子宮內膜異位癥發生在一些少見部位如會陰或腹股溝區，更加支持了這一學說。單純在腹膜后發現孤立病變者支持了淋巴擴散學說。

　　體腔上皮化生Coelomic Meatplasia

　　此理論認為部分腹膜是具有分化能力的組織，并可以化生出與正常子宮內膜相似的組織。因為卵巢和苗勒氏管均來源于體腔上皮，因此體腔化生學說可以解釋卵巢的子宮內膜異位癥。腹膜間皮同樣具有增殖和分化的能力，因此此學說甚至可以擴展至腹膜以解釋腹膜子宮內膜異位癥。但除卵巢、苗勒氏管、腹膜以外的其他分化于體腔上皮的組織中并沒有子宮內膜異位癥發現，這一現象使得體腔上皮化生理論受到了質疑。

　　激素依賴性 Hormonal dependence

　　臨床及實驗室觀察證明子宮內膜異位癥是雌激素依賴性疾病，并且雌激素對于EM的生長和維持都是至關重要的。EM不發生在初潮前的少女，無排卵月經的婦女發病率也很低。EM的組織呈現了許多與雌激素分泌和代謝異常的分子生物學異常改變。

　　在異位病灶中， 芳香化酶是最后一步的合成酶，把C19 類固醇轉化成雌激素。無論類固醇基因快速調節蛋白還是芳香化酶。這些酶聯反應確保了異位子宮內膜處于雌激素作用環境。局部產生的雌激素在自身組織中發揮其生物學效應，即自分泌效應。

　　免疫機制

　　盡管大多數女性均有經血逆流的情況，但只有少數最終患有子宮內膜異位癥。逆流入腹腔的經血和內膜在大多數情況下會被體內的免疫細胞清除，如巨噬細胞、NK細胞和淋巴細胞。因此當經血逆流時，免疫系統不能發生功能也可能是子宮內膜異位癥發病的機制之一。受損的細胞及體液免疫、生長因子、細胞因子均在異位子宮內膜組織中發現。免疫機制在 EM的種植、定位、黏附及生長過程中均起重要作用。

　　逆流至腹腔的子宮內膜細胞凋亡的減少促進了其生存能力，并且有利于其逃避巨噬細胞介導的免疫監測和清除。而基質金屬蛋白酶在脫落反流的子宮內膜細胞中持續穩定地表達，加強了其向腹膜的侵襲力，并進一步發生增生反應。

　　家族聚集性

　　EM的發病有家族性傾向。子宮內膜異位癥在一級親屬中發病率的增加提示我們這可能是一種單基因或多基因的遺傳病。在一項子宮內膜異位癥的遺傳學研究中，Simpson等發現子宮內膜異位癥患者中其姐妹(5.9%)及母親(8.1%)目前也患有子宮內膜異位癥，而在患者丈夫的女性一級親屬中發病率僅為1%。因此，有學者人為EM是一種免疫監視功能混亂的遺傳性疾病。

　　基因突變和多態性

　　子宮內膜異位癥的家族聚集性提示了多基因遺傳模式，于是有研究者對部分基因進行了研究。研究使用同胞對連鎖分析和高通量分析基因表達模式。某一大規模的研究調查了1000 多個患者姐妹組，確定染色體位于10q26，為顯性遺傳病。研究同樣顯示20p13有較小相關性。兩個候選基因內及其附近位點也已經確定。其中一個基因是 EMX2，它是生殖道生發的必要轉錄因子，在子宮內膜異位癥患者的子宮內膜中異常表達。芯片技術被應用于研究子宮內膜異位癥患者及正常女性二者正常位置子宮內膜中基因表達的區別。

　　解剖學缺陷

　　生殖流出道梗阻加劇經血逆流，容易使子宮內膜異位癥病情進展。因此子宮內膜異位癥更容易發生于殘角子宮、處女膜閉鎖和陰道橫膈的患者中。 因此在進行腹腔鏡診斷和治療同時，我們建議同時對這些解剖異常進行糾正。通過對解剖異常的修復，降低子宮內膜異位癥風險。

　　環境毒物

　　有大量研究顯示暴露于環境毒素可能對子宮內膜異位癥的發展起到一定作用。2，3，7，8-四氯苯二惡英(TCDD)是最常見的環境毒素。TCCD可以激活芳香烴受體，此受體作為一個基礎轉錄因子，介導各種基因進行轉錄，它與同樣的類固醇激素受體的蛋白家族具有相似功能。TCDD通過與雌激素結合刺激子宮內膜異位癥形成，并且似乎可以阻斷孕激素介導的子宮內膜異位癥退行變化。在環境中，TCCD及其他二惡英類化合物是工業生產的副產品，攝入污染的食物或意外接觸是最常見的暴露方式。

　　病理生理

　　病理

　　異位子宮內膜可出現在身體不同部位，但絕大多數位于盆腔內，其中盆腔腹膜內異癥約占75%;卵巢受累達半數以上，兩側卵巢同時波及者約50%;約 7%～37%累及腸管;16% 累及泌尿系。盆腔外內異癥常見于剖宮產和側切手術的瘢痕處，罕見于臍、肺、肌肉骨骼、胃、肝臟、眼和腦等處。郎景和將內異癥可分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤型和其他部位型四個類型[4]。日本學者根據內異癥病灶形態，在腹腔鏡下可分為無色素性病灶，含色素性病灶和繼發性病變等。無色素性病灶包括透明小水泡、漿液性囊泡和表面隆起等。含色素性病灶包括紫藍色結節、血性囊泡、散在煤渣樣灶、含鐵血紅素著色、點狀出血斑、漿膜下出血等。

　　顯微鏡下檢查早期子宮內膜異位病灶，在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。有時臨床表現典型，但內異癥的組織病理特征極少,鏡檢時能找到少量內膜間質細胞即可確診。異位子宮內膜可出現不典型增生，少數發生惡變，多為卵巢子宮內膜樣癌或透明細胞癌。

　　病生理

　　子宮內膜異位癥引起的不孕是錯綜復雜的，它不可能是某一個單一原因造成的，而是多個機制疊加作用的結果，并隨著個體差異的不同，表現出作用機制的不同?？偟膩碚f，EM的不孕程度與其疾病的嚴重性有一定的相關性。而助孕技術在EM患者中的成功率顯著低于患有輸卵管疾病的婦女，而且重度EM患者的預后明顯不如輕度患者。

　　由于很多原因，子宮內膜異位癥的疼痛機制還很難確定。不過，目前認為有三大機制：

　　1、腹腔中炎癥因子的作用;

　　2、異位種植病灶出血的直接或間接影響;

　　3、盆底神經的受累或侵潤。

　　臨床表現及檢查

　　育齡婦女有進行性痛經或/和不孕史，婦科檢查時捫及盆腔內有觸痛性硬結或子宮旁有不活動的囊性包塊，可初步診斷為內異癥。超聲、CT和MRI等主要適合于有子宮內膜異位囊腫的患者。MRI對診斷深部浸潤型內異癥較超聲和CT均準確，新近興起的內鏡超聲診斷腸壁內異癥的準確性甚至優于MRI。

　　血CA125測定可作為一種非創傷性檢查，Ⅰ～Ⅱ期內異癥血CA125多正常，Ⅲ～Ⅳ期有卵巢子宮內膜異位囊腫、病灶浸潤較深、盆腔粘連廣泛者血CA125多為陽性。而腹腔鏡診斷是國內外公認的診斷內異癥的最準確的方法，鏡下看到典型內異癥病灶，既可確定診斷，可疑時取活體組織檢查，鏡下看到的病灶約70%能得到病理診斷。按照美國生殖醫學協會制定的內異癥分期法(R-AFS 1985，見表1)作出疾病分期，指導臨床治療。但是這種分期法的嚴重程度與探討的嚴重程度不相關，而且也不能預測患者對疼痛或不孕治療的反應性。

　　治療

　　手術治療

　　1、治療目的:明確診斷,除外惡性,長期試驗治療不可取;切除病灶,盡量減少卵巢的損傷,減少術后粘連;分離粘連,恢復解剖,助于妊娠;減輕癥狀,減少復發的可能。

　　2、治療原則:根據每個病人的具體情況進行個體化的手術治療。經腹腔鏡手術還是開腹手術取決于操作者的經驗和技術，不完全取決于患者的疾病期別。子宮內膜異位癥手術治療通常有三種方式，即保留生育功能的手術，保留卵巢功能的手術和根治性手術。

　　骶前神經切除術或骶骨韌帶切斷術，也為保守性手術的一部分，但其只能解決盆腔中線部位的疼痛，不能解決盆腔其他部位的疼痛。保守性手術雖然少有能治愈者，但畢竟改善了患者的生育機會，并且可以暫時緩解疼痛。保守性手術后約有25%的患者因為復發需要二次手術。復發率和病變程度及術后是否妊娠直接相關，術后妊娠者需再次手術的只有10%。

　　保留卵巢功能的手術包括子宮切除術，術后多數異位灶處于靜止狀態，術后復發需要再次手術的患者僅占5-10%。

　　根治性手術適用于內膜異位癥伴明顯直腸痛或消化道癥狀，盆腔外如肺、胸膜、肢體肌肉等子宮內膜異位癥，藥物和手術治療失敗者，保守性手術或子宮切除術治療失敗者，疼痛持續存在的病人或已經完成生育功能年近絕經的婦女。術后疼痛持續存在，可能與粘連、病灶存在及殘剩卵巢有關。

　　微創外科技術在內異癥治療中的地位顯得越來越重要。國外1997年已經開始使用機器人做腹腔鏡手術。國內外經驗均證明，腹腔鏡手術較開腹手術創傷小、恢復快、腹部瘢痕小、術后粘連輕，已成為公認的治療內異癥的最佳方法。各期內異癥均可以做手術手術，婦女有生育要求，而且其病變能解釋其疼痛癥狀和不孕原因時應行保守性手術。如果醫生可以做腹腔鏡下腸切除術和輸尿管吻合術，那么，腹腔鏡治療內異癥幾乎不再有禁忌證。國內多數醫院腹腔鏡技術尚不夠嫻熟，對估計有廣泛腸粘連、需行腸切除術或判定為很復雜的手術仍以開腹手術為宜。

　　3.推薦的內異癥病灶去除方法

　　(1)卵巢子宮內膜異位囊腫(異位囊腫)循證醫學資料證明，囊腫剝除術(stripping technique)臨床效果優于囊腫切開內壁電凝術，已經成為國內外公認的最佳手術方法。然而，囊腫剝除術式和技巧仍有待于改進與完善。近年來，無論是手術醫生還是助孕專家均十分關注囊腫剝除術對卵巢的形態與功能及生育力的影響。許多研究表明，囊腫剝除術常伴有正常卵巢組織丟失，在卵巢門處剝離囊腫時還會有生長卵泡丟失。囊腫剝除術后卵巢體積縮小，排卵功能暫時性喪失。促排卵處理后患側卵巢取卵數減少等。當然除剝離技巧外，過度電燒灼對卵巢的損傷也不容忽視。

　　(2)表淺腹膜內異癥病灶

　　較小時用電凝、汽化或切除， 5mm以上時需使用連續汽化或切除術，連續燒灼可以由淺至深破壞病灶，直到看見正常無色素組織。

　　(3)深部浸潤型內異癥

　　4.恢復盆腔解剖，緩解疼痛

　　除重建子宮直腸陷凹外，一旦病灶清除、附件粘連分離后，應認真觀察卵巢與同側輸卵管的解剖關系，要糾正任何因粘連造成的解剖扭曲，對有生育要求者更應如此。近年來提倡做腹腔鏡子宮神經去除術，即從子宮骶骨韌帶根部0.5cm開始切除長2—3cm、深1cm的子宮骶骨韌帶，手術簡單易行，但注意勿損傷輸尿管，近期療效同骶前神經切除術，痛經緩解率可達80%，但遠期效果不如骶前神經切除術。雖然有循證醫學資料認為 LUNA對緩解內異癥引起的痛經無效。

　　藥物治療

　　內異癥手術難于治愈，術后又易于復發，因此，藥物治療仍占據重要地位。藥物治療可分為術前用藥或術后用藥。術前用藥可縮小病灶、縮小子宮、減輕盆腔粘連及充血、抑制卵巢生理性囊腫的生成，對腹腔鏡手術應該有利。

　　目前內異癥藥物治療多為術前及術后用藥，術后用藥可減滅殘余病灶、推遲內異癥復發。主要適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見異位病灶已被清除，但無生育要求的有疼痛癥狀者。國外發表的循證醫學資料表明，對有疼痛癥狀的患者在腹腔鏡保守性手術后再用藥治療以6 個月為宜。對肉眼所見異位病灶已被清除，希望近期生育者可鼓勵患者盡早懷孕。

　　治療內異癥常用而有效的藥物有達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物或激動劑 、孕激素類藥物及口服避孕藥物等。循證醫學資料表明，上述藥物治療內異癥的療效相差不大，然而副作用各不相同，價格也有很大差異。因此，在選擇用藥時應與患者充分交流溝通，共同制定治療方案。[2]

　　深部浸潤型內異癥

　　疾病簡介

　　包括子宮骶骨韌帶，直腸陰道隔，陰道后穹窿及子宮頸后方，膀胱、輸尿管及直結腸等部位的深部異位病灶(侵犯腹膜下深度≥ 5mm)。越來越多的證據表明，內異癥患者的痛經，深部性交痛和直腸部位疼痛癥狀與這些深部異位病灶有密切關系。DIE位于腹膜外盆腔深處，常合并盆腔廣泛粘連、解剖變異，手術的徹底性和安全性均受到影響，是內異癥的熱點和難點。

　　分類

　　郎景和等根據病灶時候累計陰道穹窿和直腸將DIE 分為三型。單純型：未累及穹窿或直腸的DIE,包括骶韌帶、子宮直腸窩和陰道直腸隔的病灶：穹窿型：后盆腔深部病灶有穹窿侵潤;直腸型：后盆腔深部病灶累及直腸伴或不伴穹窿侵潤。

　　治療

　　對有疼痛癥狀或者不孕的患者，首選手術治療。對無癥狀的DIE可以采取期待的方法，定期復查。腹腔鏡比較容易進入腹膜后間隙，又有放大作用，對辨別病灶具有優勢，因此目前多主張腹腔鏡下切除DIE病灶。

　　子宮直腸陷凹消失，表明直腸陰道隔有深部內異癥及致密粘連，也表明局部區域包括腸管、陰道穹窿、子宮頸后方、輸尿管和大血管等解剖異常。內異癥罕見穿透直結腸粘膜，大多數情況下，病變即使侵犯直腸及直腸陰道隔，也不一定需做腸切除術。

　　DIE處理的另一個難點是病變累及側盆壁造成輸尿管和腎盂積水。輸尿管內異癥雖然少見，但發病隱匿，確診時可能腎臟功能已經明顯受損甚至成為無功能腎。由于為少見病，難以開展隨機性對照性的前瞻性研究，對其治療也存在許多爭議。近年來，已經引起婦科和泌尿科醫生的重視。輸尿管內異癥一般比較表淺， 但可以侵犯較深，甚至導致輸尿管完全梗阻。然而，對輸尿管內異癥是行保守性手術還是切除病變的輸尿管尚有爭議。輸尿管內異癥一般合并骶主韌帶DIE病灶。徹底手術切除病灶，可以減少復發，但卻有較高的手術并發癥。如果輸尿管有梗阻，術前可放置輸尿管支架或者雙“J”管，可以作為術中的指示，術后亦可預防性保留支架1-3個月。

　　惡變問題

　　EM 有與惡性疾病相似的表現，如局部或遠處轉移，與周圍組織的嚴重粘連，對其他組織或器官的侵襲和破壞。但通常，我們沒有發現內異癥病灶有癌細胞，這種惡性表現只限于生物學行為上。Sampson首先描述了內異癥的惡變，并確定其診斷標準：(1)在同一卵巢中，內異癥和癌并存：(2)內異癥和癌組織學相類似：(3)除外轉移性惡性腫瘤。后來，又補充了良性子宮內膜異位癥向惡性組織過渡的組織形態。

　　著名婦科病理學家Scully等復習關于內異癥惡變的最大一組報告，其結論是(1)惡變的發生以卵巢內異癥為主：(2)合并子宮內膜異位癥的卵巢癌以子宮內膜樣癌和透明細胞癌為多：(3)上述兩者比對照組更趨于年輕：(4)很少有漿液性和粘液性癌：(5)僅有35例卵巢外癌，包括直腸陰道膈、陰道、膀胱及其他部位，卵巢外癌以腺癌為主。(6)EM惡變與外源性雌激素應用間無明顯關系。 隨著EM發病率的明顯增加，其惡變的問題應予以高度重視。所謂一般文獻報告的0.7-1.0%的惡變率可能是個保守的數字。惡變可以在卵巢,也可以在卵巢外。EM患者的乳腺癌、非何杰金淋巴瘤的患病危險也顯著增加。

　　至于何種EM更容易或提示惡變，尚難估計。惡變主要在卵巢EM，臨床上出現以下情況，應注意惡變的可能：(1)卵巢內囊腫過大，直徑﹥10cm，或有明顯增大的趨勢;(2)絕經后又有復發，疼痛節律改變，痛經進展或呈持續性腹痛：(3)影響學檢查，發現卵巢內有實質性或乳頭狀結構，或病灶血流豐富：(4)血清CA125過高，(大于200IU/ml)。