心律失常(cardiac arrhythmia)指心臟電活動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，按其發生原理分為沖動形成異常和沖動傳導異常。

　　疾病分類

　　心律失常按其發生原理分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。

　　沖動形成異常包括

　　(1)竇性心律失常：

　?、?竇性心動過速;

　?、?竇性心動過緩;

　?、?竇性心律不齊;

　?、?竇性停搏。

　　(2)異位心律：

　　被動性異位心律：① 逸搏(房性、房室交界區性、室性);② 逸搏心律(房性、房室交界區性、室性);

　　主動性異位心律：① 期前收縮(房性、房室交界區性、室性);② 陣發性心動過速(房性、房室交界區性、房室折返性、室性);③ 撲動、顫動(心房、心室)。

　　沖動傳導異常包括

　　(1)生理性干擾及房室分離。

　　(2)病理性：① 竇房傳導阻滯;② 房內傳導阻滯;③ 房室傳導阻滯;④ 束支或分支阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)或室內阻滯。

　　(3)房室間傳導途徑異常：預激綜合征。

　　按照心律失常發生時心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。

　　疾病原因

　　引起心律失常的原因分生理性因素和病理性因素兩大類：

　　生理性因素

　　如運動、情緒激動、進食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。

　　病理性因素

　　(1)心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質性心血管疾病。

　　(2)內分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細胞瘤等。

　　(3)代謝異常：如發熱、低血糖、惡病質等。

　　(4)藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經藥物、交感或副交感神經阻滯劑、抗心律失常藥物、擴張血管藥物、抗精神病藥物等。

　　(5)毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞)中毒、食物中毒，烏頭堿中毒等。

　　(6)電解質紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。

　　(7)麻醉、手術或心導管檢查。

　　(8)物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。

　　心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據。應包括較長的Ⅱ或V1導聯記錄，根據發作時的心電圖特點判斷心律失常的性質。發作間歇期體檢應著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助于確診或排除器質性心臟病。

　　發病機制

　　1、自律性增高、異常自律性與觸發活動致沖動形成的異常：

　　具有自律性的心機細胞由于自主神經系統興奮改變或其內在的病變使其自律性增高，導致不適當的沖動發放。此外，原來無自律性的心肌細胞如心房、心室肌細胞由于心肌缺血、藥物、電解質絮亂、兒茶酚胺增多等均可導致異常自律性的形成。觸發活動是由一次正常的動作電位所觸發的后除極(after depolarization)并觸發一次新的動作電位而產生持續性快速性心律失常。

　　2、折返激動、傳導障礙致沖動傳導異常：

　　當激動從某處一條徑路傳出后，又從另外一條徑路返回原處，使該處再次發生激動的現象稱為折返激動，是所有快速心律失常最常見的發生機制。沖動在折返環節內反復循環，產生持續而快速的心律失常。沖動傳導至某處心肌，如適逢生理性不應期，也可形成生理性阻滯或干擾現象。傳導障礙并非由于生理性不適應期所致者稱為病理性傳導阻滯。

　　病理生理

　　1、心臟起搏傳導系統

　　心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導系統。心臟的起搏傳導系統包括竇房結、結間束、房室結、房室束、左右束支及其分支以及浦肯野纖維網。竇房結與房室結間有前、中、后三條結間束連接。結間束終末連接房室結的部分，與房室結、房室束主干合稱房室交界區。心房肌與心室肌之間有纖維環，心房興奮不能經心肌傳至心室，房室結與房室束為正常房室間傳導的唯一通路。如果心臟起搏系統或傳導部位出現病變，就會引起相應的心律失常。

　　2、心肌的電生理特性

　　心肌細胞有自律性、興奮性、傳導性和收縮性，前三者和心律失常關系密切。

　　(1)自律性：部分心肌細胞能有規律地反復自動除極，導致整個心臟的電-機械活動，這種性能稱為自律性。竇房結、結間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網均有自律性，而心房肌、房室結的房-結區和結區以及心室肌則無自律性。正常心臟以竇房結的自律性最高，如果其他起搏點的自律性超過竇房結，就會引起相應的異位心律，如房性早搏、室性早搏、房性心動過速、心房顫動等。

　　(2)興奮性(即應激性)：心肌細胞受內部或外來適當強度刺激時，能進行除極和復極，產生動作電位，這種性能稱為興奮性或應激性。刺激必須強于閾值才能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性低下，弱于閾值的刺激即能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性增高。

　　(3)傳導性：心肌細胞有將沖動傳布到鄰近細胞的性能，稱為傳導性。房室結細胞除極速度慢、振幅低，結內心肌纖維走向與結構不一致，因而沖動傳導緩慢。房室結發生病變引起嚴重傳導功能不全時會導致嚴重的心動過緩。

　診斷鑒別

　　心律失常的確診依賴于心電圖，在相當一部分病人可根據病史和體征對心律失常的性質作出初步診斷。注意發作時的心率、節律(規則與否、漏搏感等)，發作起止與持續時間，發作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現，以及既往發作的誘因、頻率和治療經過，有助于判斷心律失常的性質。發作時體檢應著重于判斷心律失常的性質及心律失常對血流動力狀態的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規則與否，結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。

　　不同的心律失常有其特有的臨床特性。心率緩慢(<60次>100次/min)而規則的常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導，或室性心動過速。不規則的心律中以過早搏動、心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規則房室傳導阻滯多見。慢而不規則者多見于心房顫動(洋地黃治療后)、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規則竇房或房室傳導阻滯。心律規則而第一心音強弱不等(大炮音)，伴頸靜脈搏動間斷不規則增強(大炮波)的，提示房室分離，多見于完全性房室傳導阻滯或室性心動過速。

　　頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷某些快速心律失常的性質。每次按摩一側頸動脈竇，一次按摩持續時間不超過5秒，可使心房撲動的室率成倍下降，還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外，應使患者在平臥位有心電圖監測下進行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。

　　臨床輔助檢查

　　常用心電圖技術

　　(1)體表心電圖：

　　是心律失常診斷的最主要手段。臨床上采用12導聯心電圖?？梢詮男呐K的立體結構方面判斷心律失常的性質和部位。臨床上采用P波清楚地導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導聯)較長時間描記，更有助于捕捉到心律失常的發生。

　　(2)食管心電圖：

　　可以清晰描記P波，對12導聯心電圖P波記錄不清楚的患者或診斷不明的室上性心動過速及寬QRS心動過速，很容易獲得P波信息，有助于診斷和鑒別診斷。

　　(3)心電圖監測：

　　為克服心電圖描記時間短，捕捉心律失常困難的缺點，人們采用心電圖監測的方法診斷心律失常。①床邊有線心電圖監測：適用于危重患者。②無線心電圖監測：便于捕捉患者活動后心律失常。③動態心電圖：也稱Holter心電圖，連續記錄24h或更長時間的心電圖。它的出現解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題。通過24小時連續心電圖記錄可能記錄到心律失常的發作，自主神經系統對自發心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關系，并評估治療效果。缺點是難以記錄到不經常發作的心律失常。④電話心電圖：將心電圖經過電話的途徑傳輸到醫院或監控中心，有助于了解患者工作和生活時的心律失常情況。

　　心臟電生理檢查技術

　　臨床電生理檢查是有創的檢查手段，采用將多根電極導管送到不同心腔的不同部位，記錄心臟內各部位的局部心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織誘發和檢測心律失常的研究方法。電生理檢查目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動的情況，對復雜心律失常做出診斷，判斷心律失常的危險程度和預后，選擇治療方法和制定治療方案。這種方法可以十分準確地反應心臟電活動的起源和激動的傳導順序，對于臨床診斷困難或用其他方法無法發現的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價值。

　　運動試驗

　　運動試驗可能在心律失常發作間歇時誘發心律失常，因而有助于間歇發作心律失常的診斷?？剐穆墒СＫ幬?尤其是致心室內傳導減慢的藥物)治療后出現運動試驗誘發的室性心動過速，可能是藥物致心律失常作用的表現。

　　其他檢查

　　心室晚電位、心電圖頻譜分析、心率變異分析、運動心電圖和傾斜試驗都有助于復雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對于器質性和非器質性心律失常的診斷有著不可低估的價值

　　疾病治療

　　病因治療

　　病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能(如冠脈動脈狹窄、心功能不全等)，以及去除導致心律失常發作的其它誘因(如電解質失調、藥物不良副作用等)。

　　藥物治療

　　藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和(或)加速傳導的藥物，如擬交感神經藥(異丙腎上腺素等)、迷走神經抑制藥物(阿托品)。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物，如迷走神經興奮劑(洋地黃制劑)、擬交感神經藥間接興奮迷走神經(甲氧明、苯福林)或抗心律失常藥物。目前臨床應用的抗心律失常藥物按對心肌細胞動作電位的作用分為四大類。

　　(1)第一類稱膜抑制劑。有膜穩定作用，能阻滯鈉通道，代表藥物有奎尼丁、利多卡因和普羅帕酮等。

　　(2)第二類為β腎上腺素受體阻滯劑，其作用為β-受體阻斷作用。這類藥物有：心得安，氨酰心安，美托洛爾等。

　　(3)第三類系指延長動作電位間期藥物，可能系通過腎上腺素能效應而起作用。其藥物有：胺碘酮、伊布利特、多菲利特等。

　　(4)第四類系鈣通道阻滯劑。主要通過阻斷鈣離子內流而對慢反應心肌電活動超抑制作用。其藥物有：維拉帕米、硫氮卓酮等。

　　非藥物治療

　　包括機械方法興奮迷走神經、心臟起搏器、電復律、電除顫、導管消融以及外科手術治療。反射性興奮迷走神經的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、Valsava動作等。電除顫和電復律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預防發作的作用。心臟起搏器多用于治療嚴重緩慢的心律失常，以低能量電流按預定頻率有規律地刺激心房或心室，維持心臟活動頻率和節律。

　　目前針對大多數快速心律失常如房室折返型心動過速(預激綜合征)、房室結折返型心動過速、心房撲動、房性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速、心房顫動(房顫)等心律失常，可以采用導管消融的方法實現治愈的目標，由于療效肯定，對患者造成的創傷小，已成為上述快速心律失常治療的首選措施。對于惡性心律失常如血液動力學不穩定的室速、室撲、室顫或心臟驟停幸存者，消融不成功或心律失常發作有生命危險時，應當植入心臟埋藏式除顫器(ICD)預防猝死。

　　疾病預后

　　心律失常的預后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導致嚴重血流動力障礙有關。發生于無器質性心臟病基礎上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動，大多預后良好。QT延長綜合征患者發生室性過早搏動，易誘發多形性室性心動過速或心室顫動，預后不佳。預激綜合征患者發生心房撲動或心房顫動且心室率很快時，易引起嚴重血流動力改變外，甚至演變為心室顫動的可能，但大多可經直流電復律和藥物治療控制發作，因而預后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導阻滯、心室自主節律、重度病態竇房結綜合征等，可迅速導致循環功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結內阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導阻滯的預后有顯著差別，前者預后較好而后者預后惡劣。發生在器質性心臟病基礎上的心律失常，如本身不引起明顯血流動力障礙，又不易演變為嚴重心律失常的，預后一般尚好，但如基礎心臟病嚴重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預后一般較差。

　　疾病預防

　　完全預防心律失常發生有時非常困難，但可以采取適當措施，減少發生率。心律失常常見誘因包括：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，感冒發燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。很多心律失常發患者往往精神高度緊張、焦慮、憂郁，嚴重關注，頻頻求醫，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治。應當讓患者保持平和穩定的情緒，精神放松，不過度緊張。養成按時作息的習慣，保證睡眠。不勉強運動或運動過量，不做劇烈及競賽性活動。養成按時排便習慣，保持大便通暢。飲食要定時定量。節制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預防感冒。不從事緊張工作。

　　采取合理用藥。按醫生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應。有些抗心律失常藥有時能導致心律失常，所以，應盡量少用藥，做到合理配伍。因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥后應定期復診及觀察用藥效果、觀察藥物副作用和調整用藥劑量。

　疾病護理

　　病人在心律失常發作可以引起心悸、胸悶、頭暈等癥狀，應保證病人充足的休息和睡眠，飲食給予富含纖維素的食物，避免飽餐及攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。應用抗心律失常藥物時，密切觀察藥物的效果及不良反應，防止毒副反應的發生。教會病人及家屬測量脈搏的方法，心律失常發作時的應對措施及心肺復蘇術，以便于自我監測病情和自救。對安置心臟起搏器病人，講解自我監測與家庭護理方法。定期復查心電圖和隨訪，發現異常及時就診。